群馬県農業団体健康保険組合

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届出・申請書

健保のしくみに関する書式

ケース 書式
人を雇用した場合
被保険者の資格を喪失する場合
被扶養者を有した場合
被扶養者として該当しなくなった場合
保険証を紛失・破損した場合
被保険者の氏名、住んでいる市区町村、生年月日に変更・訂正がある場合
報酬が著しく変動した場合
賞与等を支給しない場合
被保険者が育児休業等を取得する場合
育児休業等終了後、報酬月額に変更があった場合
被保険者が産前産後休業を取得する場合
産前産後休業終了後、報酬月額に変更があった場合
被保険者の区分が変更になる場合
任意継続被保険者資格を取得・喪失する場合
被保険者資格喪失届(被扶養者削除届)に保険証を添付できない場合
事業所の名称、所在地、事業主が変更になった場合
届出を電子媒体により提出する場合
各届出(申請)を個人番号(マイナンバー)で行いたい場合

給付に関する書式

ケース 書式
入院するときや高額な外来診療を受け、窓口負担を軽減したい場合、交付された証を返納できない場合
慢性腎不全や血友病など高額長期疾病(特定疾病)に該当した場合
保険証を持たずに受診した、鍼灸院等を受診した、装具を装着した場合
被保険者・被扶養者が出産した場合
出産のため休んでその間の給料を減額された(受けられなかった)場合
療養のため休んでその間の給料を減額された(受けられなかった)場合
交通事故、自損事故、第三者の行為により負傷し、保険証で受診した場合
被保険者、被扶養者が死亡した場合
年間の医療費が高額になる方が健保組合を異動した場合

保健事業に関する書式

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