届出・申請書
健保のしくみに関する書式
ケース | 書式 |
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人を雇用した場合 | |
被保険者の資格を喪失する場合 | |
被扶養者を有した場合 被扶養者として該当しなくなった場合 |
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保険証を紛失・破損した場合 | |
被保険者の氏名、住んでいる市区町村、生年月日に変更・訂正がある場合 | |
報酬が著しく変動した場合 | |
賞与等を支給しない場合 | |
被保険者が育児休業等を取得する場合 | |
育児休業等終了後、報酬月額に変更があった場合 | |
被保険者が産前産後休業を取得する場合 | |
産前産後休業終了後、報酬月額に変更があった場合 | |
被保険者の区分が変更になる場合 | |
任意継続被保険者資格を取得・喪失する場合 | |
被保険者資格喪失届(被扶養者削除届)に保険証を添付できない場合 | |
事業所の名称、所在地、事業主が変更になった場合 | |
届出を電子媒体により提出する場合 | |
各届出(申請)を個人番号(マイナンバー)で行いたい場合 |
給付に関する書式
ケース | 書式 |
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入院するときや高額な外来診療を受け、窓口負担を軽減したい場合、交付された証を返納できない場合 | |
慢性腎不全や血友病など高額長期疾病(特定疾病)に該当した場合 | |
保険証を持たずに受診した、鍼灸院等を受診した、装具を装着した場合 | |
被保険者・被扶養者が出産した場合 | |
出産のため休んでその間の給料を減額された(受けられなかった)場合 | |
療養のため休んでその間の給料を減額された(受けられなかった)場合 | |
交通事故、自損事故、第三者の行為により負傷し、保険証で受診した場合 | |
被保険者、被扶養者が死亡した場合 | |
年間の医療費が高額になる方が健保組合を異動した場合 |
保健事業に関する書式
ケース | 書式 |
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人間ドックを利用した場合 | |
特定健診を受診した場合 | |
生活習慣病予防健診の画像等が必要な場合 | |
被保険者がインフルエンザの予防接種を受けた場合 | |
赤ちゃんが誕生した場合 |